Procedimientos terapéuticos con esquizofrénicos E.T.GENDLIN

 

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PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING: LA APORTACION DE E.T. GENDLIN

 

 

Procedimientos terapéuticos con esquizofrénicos

 

Incluso con anterioridad a su aplicación a los pacientes esquizofrénicos la terapia centrada-en-el-cliente se ha ido acercando hacia un ---método experiencial" que ahora se ha vuelto esencial. La característica especial de los pacientes esquizofrénicos ha acelerado en gran medida esta tendencia.

Progresos similares han ido ocurriendo en otras orientaciones terapéuticas. En las últimas dos décadas el énfasis ha pasado de diferentes técnicas y contenidos verbales a un foco experiencial común (Gendlin, 196la).

La psicoterapia se ha vuelto menos orientada hacia la técnica, menos mecánica, menos cognitiva, menos limitada a los pacientes mejor ajustados Y más verbales, y menos dividida entre las antiguas líneas. Terapeutas de muchas orientaciones sienten un movimiento común que transciende las divisiones entre ---reflejo del sentimiento- e "interpretación---, entre ---analítico" (---exploratorio") y ---de apoyo", entre el énfasis en el sexo y el énfasis en los auto conceptos, voluntad, sentimientos interpersonales o cualquier otro contenido. Terapeutas receptivos y terapeutas activos e interventivos están de acuerdo en que cuando tienen éxito un proceso experienciar similar trasciende todas las diferencias de palabras y de técnicas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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El papel de los pacientes, de los terapeutas y de la relación entre ambos están empezándose a ver en términos de experiencia concreta. En el paciente, la psicoterapia ya no pretende llegar exclusivamente a un tipo concreto de contenido (conflictos edípicos, auto conceptos, etc.). Aunque varias orientaciones todavía favorecen uno o varios tipos de estos contenidos (---vocabularios---, los llamaría yo), se mantiene ampliamente que un proceso experiencial básico es lo que constituye la psicoterapia. Sin este proceso de sentimientos sólo hay intelectualizaciones y racionalizaciones. Con este proceso de sentimientos los pacientes cambian concretamente, sea cual sea el vocabulario que se emplee.

 

 

 

 

 

 

 

I. Gendlin, E.T. (1967), "Therapeutic Procedures in dealing with Schizophrenics". En: The Therapeutic Relationship and its Impact: A Study of Psychotherapy with Schizophrenics. Carl R. Rogers (Ed.) Madison Wisconsing- University of Wisconsin Press, pp. 369-400. Ver también: Gendlin, E.T., Com¿nicación subverbal y expresividad del terapeuta: tendencias de la terapia centrada en el cliente en el tratamiento de esquizofrénicos. En: Rogers, C., Stevens, B- (1980) Persona a Persona, Buenos Aires: Amorrortu, pp. 122-132.

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El terapeuta puede orientar sus respuestas a los significados sentidos concretos del paciente: el experienciar pre-verbal y pre-conceptual. Por supuesto, el terapeuta concebirá y verbalizará lo que siente y empleará palabras y conceptos que tienen sentido para él. Sin embargo, el objeto de las palabras y los conceptos será la experiencia sentida concreta del paciente. El propósito principal del terapeuta no será realizar frases objetivamente correctas para describir al paciente, sino más bien hacer que el paciente atienda directamente a la experiencia sentida concreta que éste tiene en el momento presente. En términos psicoanalíticos a esto se le llama "pre-consciente-, lo que se puede sentir y verbalizar si se le presta la suficiente atención. A medida que se elabora el -pre-consciente" sentido y se le responde, cada vez más facetas se vuelven preconscientes, o sea, se vuelven directamente sentidas y por tanto sujetas a la verbalización. Si el paciente atiende y trabaja lo que tiene directa y sentidamente (a lo que apunta la respuesta), entonces la terapia avanzará y tendrá éxito, independientemente del vocabulario que ' se utilice. Con este énfasis en este proceso de ---trabajo" concretamente sentido los terapeutas se han puesto de acuerdo en que la forma en que se señala la propia reacción tiene más importancia que los términos en los que esa respuesta se verbaliza. Por tanto, hoy en día comúnmente decimos que un terapeuta diferente con un vocabulario conceptual diferente puede llevar a cabo la psicoterapia igual de bien que aquellos que comparten nuestro propio vocabulario. Lo que importa es si puede generar ese proceso experiencial concretamente sentido en el paciente.

Por parte del terapeuta también se ha producido un énfasis en la persona, real del terapeuta en la interacción, en detrimento de la maquinaria profesional conceptual. Las técnicas en sí mismas se ven cada vez más como- insuficientes. Por su propia formalidad, inhumanidad, mecanícidad y carácter abstracto fracasarán en señalar y hacer avanzar los significados personales aún no constituidos del paciente. El terapeuta debe usar sus respuestas personales y sus impresiones sentidas sobre lo que está ocurriendo en este momento. El terapeuta usa su propio experienciar sentido del momento para poder responder al experienciar sentido del paciente en el momento presente.

Finalmente, la interacción entre paciente y terapeuta se ve como un proceso experiencial en marcha en el que ambas personas cambian y tienen vida, de diferentes formas.

 

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Solamente una nueva interacción concretamente sentida puede traer consigo nuevas facetas de los sentimientos en el paciente de forma que éste se vea vivo de nuevas formas y así consiga cambiar. No basta con descubrir simplemente cómo se es y como se ha sido.

 

AVANCES EN LA TERAPIA-CENTRADA-EN-EL-CLIENTE

 

La Terapia Centrada en el Cliente se definió al principio en función al descubrimiento de que un proceso profundo de autodesarrollo terapéutico surge cuando el terapeuta "refleja los sentimientos". En este tipo de respuesta terapéutica descubierta por Rogers (1942) el terapeuta verbaliza de un modo renovado la sensación que tiene del mensaje afectivo que el cliente manifestaba o el significado sentido personal (Rogers, 1951). Durante cierto tiempo esta forma de responder resultaba difícilmente distinguible de la mera repetición de lo que el cliente dice. Seeman (1956) dio un paso más hacia una formulación experiencial al clarificar esta cuestión. El terapeuta no repite lo que el cliente dice ni clarifica sus sentimientos. Sino que "refleja la experiencia emocional aún no constituida" del cliente. El propósito del terapeuta es dirigirse a los significados experienciales del cliente, aún no constituidos (Gendlin y Zimring, 1955; Gendlin, 196la, 1961b, 1962b).

Por parte del terapeuta el mismo desarrollo experiencial significaba que ya no escondería nunca más su persona tras una pantalla. Más que reflejar mecánicamente el terapeuta se estaba volviendo "espontáneo" (Butler,

1958), inclinándose a verbalizar sus sentimientos y sus respuestas "inmediatas" al cliente. Finalmente, Rogers (1957) redefinió enteramente la psicoterapia en términos de las "actitudes" del terapeuta ("necesarias y suficientes" para la psicoterapia independientemente de la técnica y la orientación). Entre estas actitudes la más importante era la genuinidad o

1 1congruencia" del terapeuta, descartando cualquier fachada o pantalla, maniobras artificiales y técnicas de ese tipo. El terapeuta tenía que ser -él mismo---, como realmente es y reacciona dentro de esta relación.

Por tanto, durante este período la terapia centrada-en-el-cliente, al igual que otras orientaciones, pasó a enfatizar la concretud experiencial del cliente, del terapeuta y de la relación entre ambos.

Características de sujetos esquizofrénicos en relación a la psicoterapia.

El trabajo con los pacientes esquizofrénicos hospitalizados aceleró en gran medida la tendencia experiencial de la terapia centrada-en-el-cliente. Algo determinante fue el modo en que seleccionarnos a estos individuos para la terapia. No teníamos en cuenta su deseo o adaptabilidad respecto a la terapia, ni las recomendaciones del personal del hospital. Los sujetos seleccionados en base a tales consideraciones son aquellos con más posibilidad de mejorar debido a su deseo de ser ayudados, o por su "adaptación", o Porque habían sido capaces de atraer la atención del personal. Nosotros ele-

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-gímos a los clientes mediante criterios puramente de investigación (edad, sexo, clase social, tiempo de hospitalización), y así obtuvimos sujetos mucho más típicos (y mucho menos esperanzadores). A continuación, enumero algunas características que encontrábamos con frecuencia en nuestros pacientes:

- Silencio: Una vez tras otra nos enfrentábamos a largas horas de un silencio muy sólido. Este no es el tipo de silencio que valoramos en psicoterapia cuando el sujeto explora profundamente su mundo interior. Sino que era un silencio de vacío, resistencia, de no saber lo que hacer. Otro tipo de silencio era hablar continuamente sobre temas triviales y externos.

- La sensación de que se carecía de un proceso exploratorio: Ya estuviera en silencio o hablando, el paciente no compartiría con el terapeuta la búsqueda de lo que le afectaba, de la exploración de lo que estaba mal. El paciente carecía de ese "dispositivo exploratorio". Podría permanecer totalmente en silencio, o hablar incesantemente, pero cuando lo hacía era sobre la mala comida, los problemas en su hospital, su deseo de irse a casa, o que no le pasaba nada. Los intentos del terapeuta para reflejar o interpretar las sensaciones problemáticas se veían continuamente rechazadas por el paciente, o le harían quedarse atónito. No tenía ningún interés en enfocar sobre esos sentimientos. El paciente no se hacía preguntas a sí mismo, no se embarcaba en la empresa de explorarse a sí mismo o entender o cambiar. Parecía faltar mucho más que una simple sensación. El paciente no veía la relevancia de las preocupaciones que el terapeuta le comentaba ya que carecía de capacidad para explorar.

- Carencia de procesos auto-impulsados: Quizás debido a la carencia del elemento exploratorio, o quizás por otras razones, el proceso terapéutico experiencial auto-impulsado no tenía lugar. (Con clientes más normales ese tipo de proceso normalmente avanza por sí mismo tras el período inicial de la terapia. Al principio el terapeuta debe impulsar ese proceso, siempre debe hacer referencia a algún aspecto experiencial sentido de forma novedosa de lo que el cliente dice. Pero, pronto, empiezan a surgir por si mismos significados sentidos de forma personal y tanto el cliente como el terapeuta se ven llevados por ---ello", el significado sentido concreto que surge). Con estos pacientes hospitalizados un proceso parecido al de terapia podría ocurrir un día por casualidad, aunque la próxima vez sería como si nunca hubiera pasado. Carecían de un proceso auto-impulsado continuo.

-Rechazo del terapeuta: Tanto los pacientes silenciosos como los que no paraban de hablar rechazaban la terapia y al terapeuta con una gran regularidad. Tales rechazos no formaban parte del encuentro de entrevista al que estamos acostumbrados. Sino que se trataba de una negativa completa a ver al terapeuta. El mensaje, muchas veces dicho explícitamente, era: "Vete y déjame solo. Hablo con algunos, pero no contigo. ¿Acaso no tienes otros pacientes a los que

 

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ver? Yo ya no vuelvo a venir. Tú no vuelvas. - Y esta podía ser la actitud constante del paciente durante varios meses. Si no hubiera sido por la investigación no hubiéramos seguido con estos pacientes y no hubiéramos aprendido la forma de proseguir sin violar sus derechos personales.

 

El reto del terapeuta

 

Estas características de los pacientes aceleraron mucho el método experiencial que por entonces ya se estaba desarrollando. Por ejemplo, un terapeuta acostumbrado a ---reflejar- sentimientos se enfrenta a diez o veinte horas de silencio absoluto. ¿Qué sentimientos reflejará? o si el terapeuta normalmente interpreta, ¿Qué hará cuando ha interpretado de varias formas el insistente silencio? Sea cual sea la técnica del terapeuta se ve a sí mismo incapaz de llegar a la vida emocional del paciente. No sabe demasiado sobre ella, ni como relacionarse con ella, o que preguntarle, o responderle, aunque no sepa específicamente de qué se trata. Por tanto, estos pacientes fuerzan a los terapeutas a que ellos mismos señalen el experienciar directamente sentido, concreto y pre verbal del paciente.

Digamos que el terapeuta decide que las técnicas exploratorias no son indicadas y emplea en su lugar una terapia de apoyo. Esta distinción puede significar que el terapeuta incluso cese de intentar responder a los significados implícitos. Pero entonces persiste el silencio. No ocurre nada. O digamos que el paciente habla de este modo tan autístico con significados y acontecimientos personales comprimidos en masas apenas interpretables.

El terapeuta de apoyo sencillamente le deja hablar. Esto no sólo no ofrece ningún apoyo, sino que es positivamente perjudicial: los intentos más bien desesperados del paciente por comunicarse se malogran con un terapeuta que le deja hablar o que sólo le da sugerencias muy generales. El terapeuta se ve forzado a abandonar la exploración abstracta y el simple apoyo. Debe responder de tal forma que el paciente pueda soportarlo, pueda sentir y saber concretamente lo que significa, pueda atender mejor a sus sentimientos más accesibles y pueda experimentarse a sí mismo como a alguien que es percibido y entendido por otra persona. No hay forma de hacerlo simplemente usando o evitando las intuiciones interpretativas. Debe haber también respuesta exploratoria de un tipo diferente. El terapeuta debe intentar sentir los referentes sentidos del paciente asequibles en el presente y mostrar al paciente que eso es lo que él valora y a lo que responde. Con sujetos esquizofrénicos hospitalizados durante mucho tiempo normalmente no hay prácticamente ningún referente experiencial que no esté casi muerto, lleno de dolor, caótico y terrible. Estos son pre verbales y sentidos, pero sólo capaces de ser llevados adelante con suavidad en base al vocabulario verbal.

Por tanto, la característica de estos pacientes condujo a los terapeutas a transcender las viejas técnicas. Sea cual sea el punto de donde empieza el terapeuta termina respondiendo a los referentes sentidos directamente experienciales del paciente incluso cuando éstos tienen que ser verbalizados en palabras muy tentativas y concretas.

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De forma similar, estos clientes llevan al terapeuta a emplear su propio experienciar concreto sentido como fuente de sus comportamientos de respuesta. ***Nota personal juega un papel importante la congruencia del acompañador, en el sentido de estar en congruencia y expresarlo al consultante con el fin de promover una relacion autentica** Al principio el terapeuta solamente puede apreciar que le están pasando muchos sentimientos difíciles y en cierta medida casi inauditos ante este tipo de clientes. Pero pronto termina usando estos sentimientos para crear interacción. En otro lugar he descrito esta evolución en estos términos:

El cliente está en silencio o habla de cosas triviales. Los intentos de verbalizar' sus comunicaciones implícitas le han enfadado, le han puesto nervioso o le han hecho renunciar, o, a medida que intentamos responder a un nivel más profundo del sentimiento, encontramos que el cliente simplemente no ha querido que le tomáramos a ese nivel tan profundo - y no nos entiende. Tenemos todo tipo de impresiones e imágenes de lo que siente el cliente. Quizás sólo nos las estamos imaginando o quizás el cliente sí las está comunicando de forma no verbal. Nos preguntamos qué podemos hacer con toda esta riqueza de acontecimientos que ocurren en nuestro propio experienciar momento a momento, mientras conversamos superficialmente o estamos sentados en silencio. Sentimos mucha empatía, pero podemos mostrar muy poca. Mientras nos movemos a un nivel muy superficial, en el silencio, nos preguntamos si no nos estamos permitiendo a nosotros mismos simplemente ser de tan poca ayuda como esta persona que tenemos en frente. Tenemos un conflicto al no saber si presionar un poco más o intentar ser más seguros. Nos echamos la culpa por esa espera demasiado prolongada, luego, unos minutos después, por haberle interrumpido tantas veces, haberle presionado y demandado. Nos preguntamos si el cliente está haciendo algo significativo con nosotros o si le estamos fallando. Nos volvemos impacientes y no estamos conformes por tanta repetitividad interior con tan poco significado. Valoramos profundamente cualquier comunicación que nos ofrece por trivial que esta sea y no queremos renunciar a ella. Pero nos sentimos poco honestos cuando aparentemente asentimos al silencio o a este nivel de comunicación tan trivial (Gendlin, 1962a).

Luego somos capaces de usar todos estos sentimientos, imágenes e impresiones. Son nuestras impresiones del paciente y nuestros movimientos impacientes hacia el paciente. Al suprimirlos, suprimimos nuestra incipiente comunicación con el paciente. Cada minuto suprimimos de cinco a diez movimientos de ese tipo. Debido a que el paciente es incapaz de iniciar una ínteracción significativa, queda a nuestra voluntad el hacerlo. Dentro de nosotros constantemente tienen lugar inicios genuinos para tales interacciones. Y así aprendernos a usar nuestro propio experienciar como terapeutas. Pero nuestros sentimientos e imágenes no siempre nos vienen ya formados y verbalizados de un modo útil. Por tanto, debemos enfocar en nuestros propios significados sentidos directamente y pasar por ---unos cuantos pasos de autoatención" (Gendlin, 1961b) para desarrollar una respuesta útil para el paciente.

*** Nota personal Gendlin nos invita a auto enfocar cuando acompañamos que eso que se se mueve en nosotros, que nos pasa cuando acompañamos que nos dice nuestra sensacion sentida, ahora bien me pregunto es conveniente siempre manifestarlo o conviene sopesarlo, será útil n cada caso o no lo será queda a nuestro criterio***

Finalmente, también aprendemos de estos pacientes que la interacción concreta y nueva puede producir nuevas sensaciones y palabras. Cuando el paciente todavía no puede verbalizar u oír demasiada verbalización, los movimientos terapéuticos dependen de acontecimientos relaccionales positivos. Las muchas dificultades que surgen en relación a pacientes hospitalizados ofrecen al terapeuta suficientes oportunidades para relacionarse con su pa-

 

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PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING: LA Aportación DE E.T. GENDLIN

 

-ciente como persona sensible y valiosa que es. Ya que independientemente de lo equivocado y lo extraño que sea el comportamiento objetivo del paciente puede ser compartido y confrontado en un encuentro persona a persona y el terapeuta puede buscar, encontrar y responder a la confianza positiva y la integridad implícita en el comportamiento del paciente.

Por tanto, precisamente son estas difíciles características de los pacientes las que resaltan sobre todo el papel de la concritud experiencial en los pacientes, el terapeuta y la interacción entre ambos.

 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

 

Los diferentes estilos terapéuticos varían mucho. Cada terapeuta halla comportamientos diferentes para comunicarse él mismo de forma directa y espontánea. Mis descripciones presentan el tipo de procedimientos terapéuticos que aprendimos en el trabajo con estos sujetos esquizofrénicos.

Voy a describir en detalle los procesos que me ocurrieron en mi trabajo con estos pacientes, mis actitudes, mis pensamientos y mis procedimientos privados. Creo que de esta forma vosotros podéis evaluar mejor lo que hago, así como apropiaros de lo que os parezca útil o estimularos para realizar algo distinto.

Debemos desarrollar un vocabulario -una ciencia- sobre los procedimientos personales del terapeuta; no podemos dejar que sigan siendo privados y sin nombrarlos. Sin un detallado vocabulario sobre lo que hacemos interiormente no podemos hablar entre nosotros o entrenar a nuevos terapeutas. Necesitamos una ciencia de hacer psicoterapia y el primer paso es desarrollar un vocabulario que de nombre a algunos de los procedimientos que empleamos tanto con nosotros mismos como de forma externa. Esto es lo que en este capítulo intento hacer con una serie de descripciones de situaciones y de métodos para manejarlas que se desarrollaron a partir de mi trabajo con pacientes esquizofrénicos.

Tres categorías de pacientes para el comportamiento en terapia

No todo lo que se describe aquí sería apropiado para todo paciente. La mayor parte tiene esta forma: ---Si el paciente en un momento hace esto y esto, entonces encuentro que hacer esto y esto otro sería de mucha ayuda." Este tipo de formulaciones crean categorías, clasificaciones de pacientes por el comportamiento en terapia. Estas, por tanto, difieren de las categorías normales de psicopatología.

Muy pocos términos de psicopatología nos dicen lo que hacer en psicoterapia. Por ejemplo, si el paciente es "de tendencias esquizofrénicas indiferenciadas,¿ qué me dice eso de la forma en la que tengo que aproximarme a él? Se puede decir poco sobre lo que hacer que fuera aplicable a todo aquel que se le pone esta etiqueta y no es aplicable a muchos pacientes que tienen otras etiquetas. Compárese esta etiqueta diagnóstica con la cate-

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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON Esquizofrénicos

 

 

goría: "Si el paciente es bastante verbal, pero habla sólo sobre acontecimientos externos Y cotidianos ..." Esta categoría requiere ciertos tipos de procedimientos terapéuticos y nos permite discutir sobre lo que hacernos. Apreciase que esta no es una categoría psícopatológica. Algunos sujetos esquizofrénicos, algunos neuróticos y algunas personas normales presentarán este problema ante un terapeuta. Tampoco se trata de una clase de pacientes. El mismo sujeto que presenta un tipo de comportamiento en terapia en un momento dado puede presentar otro diferente más adelante. ¿Por qué fijarse en ninguna clase de pacientes para observar a un sujeto? Después de todo esperamos que cambie. He agrupado mis diferentes descripciones bajo tres categorías de comportamiento en terapia, y no de pacientes.

Estas categorías son:

1. El paciente está totalmente en silencio y no da respuestas, no me da ningún feedback, ni verbal, ni gestual ni postural. Permanece sentando y en silencio, sin cambiar ni moverse a lo largo de la sesión.

11. El paciente está en silencio, pero responde; su cara, gestos y palabras extrañas responden en una interacción continua subverbal,

111. El paciente es verbal, pero externalizado; nunca habla de sentimientos o significados personales, sólo sobre otras personas, situaciones y acontecimientos desprovistos de sus aspectos afectivos.

Conducta I.- Silencioso y sin responder

A lo largo de la escena de esta sección el paciente está sentado algo inclinado hacia un lado, mirando al suelo entre sus pies, nunca se mueve, nunca mira o hace ningún sonido, ni da ninguna clase de indicación corporal de que está oyendo. Imagínese a este paciente en esta posición cuando empezarnos y durante todo el proceso. Cuando me voy todavía sigue sentado en la misma posición. No ha hecho ningún sonido y no se ha movido.

Ninguna demanda de feedback: Solía depender de lo que el paciente decía para orientarme en lo que yo diría o haría. Necesitaba la respuesta del paciente para saber si lo que había hecho era bueno o efectivo. Ahora pienso que los terapeutas deberían tener muchos pacientes de forma que su sentido de efectividad no dependiera en un paciente dado y en una situación determinada. Puedo continuar trabajando, hablando, y actuando sin que el paciente me muestre lo que oye de mi, que está de acuerdo o que no rechaza o que se compromete consigo mismo de alguna forma.

La suposición de la "persona sensible": Siempre supongo que estoy hablando a una persona sensible, ahí, dentro del paciente. Esta suposición nunca ha dejado de confirmarse más adelante en el proceso, pero ante la falta total de respuesta de esta persona es una suposición que requiere imaginación. Imagino que sé que estoy hablando a la persona de ahí dentro, en algún lugar -un ser humano, una persona que casi con seguridad sufre quizás medio perdida y extrañada pero que está ahí (incapaz o sin voluntad de mandarme algún mensaje). Pienso en ello como sí estuviera intentando

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lanzar algo a alguien a través de la pared. Lo lanzo sobre la pared sin esperar nada durante algún tiempo.

Mis modos de ser expresivo como terapeuta se me antoja más bien radical y así se lo ha parecido a otros terapeutas. Parezco estar "fuera en una rama", sin saber si me estoy imaginando al paciente o si él realmente existe. Pero mucho después el paciente dirá: ¿Por qué estabas tan en silencio? ¿Por qué tardaste tanto? ¿Por qué no dijiste muchas más cosas de ese tipo? Parecía que sabías que no podía hablar pero aún así a menudo no hacías mucho más. ---

De estas afirmaciones deduzco que mi suposición realmente no es tan dudosa.

El terapeuta está en contacto consigo mismo: Dejo claro que hablo y actúo bajo mi propia responsabilidad porque quiero decir eso o hacerlo. Como el paciente no me responde o no se compromete en contactar conmigo yo le digo que continuaré quedando con él porque así lo he decidido. Como no responde a lo que le digo, quedará solamente lo que yo quiero decir. Como no me dice nada cuando le digo los sentimientos que imagino que tiene le dejo claro que se trata de mis imaginaciones. ("No sé como te sientes al respecto. No lo has dicho. Esto es simplemente lo que pienso sobre ello.-)

Se especifica quien es el propietario de los sentimientos: Cuando pretendo referirme a sus sentimientos, se lo dejo bien claro. Cuando hablo de los míos, también se lo dejo igualmente claro. Especifico a quien pertenecen los sentimientos.

Esta distinción hace que el paciente sepa que hago referencia a lo que sea que de hecho está sintiendo. 0 cuando se trata de algo que siento o que quiero decir o hacer, también se lo dejo claro. Le deja a él sin comprometerse. Eso no requiere que sus sentimientos estén ya claros para él o que los pueda soportar lo bastante corno para mirarlos. El paciente no suele turbarse por lo que yo soy, pienso, siento o quiero hacer siempre y cuando pueda dejarle claro que se trata de mi y no de él.

El silencio concreto: Me refiero al silencio como a alguien concreto. En la interacción social ordinaria debemos llenar los momentos con palabras. En una sala de estar con otras personas incluso 30 segundos sin hablar trae consigo muchas incomodidades. Debemos decir algo.

Normalmente pensamos que no estamos haciendo nada (al menos, nada útil) si simplemente nos sentamos en silencio al lado de otra persona. Al sentarse al lado de un paciente silencioso se siente la demanda implícita de Uno mismo: "Di algo- Especialmente si el terapeuta ha hablado el sílencio progresivamente crea una tensión. El paciente sabe que debería decir algo, Pero no lo hace. El momento es malo, como lo es el resto del tiempo en los hospitales en el que el paciente rechaza y se resiste y el personal en voz alta

0 en silencio exige cosas y critican. Por tanto, se da un alivio en el paciente (según creo) cuando digo, como hago normalmente, "Está bien permanecer `1 silencio. Volveré el martes.-

Cuando me siento con alguien sé que eso es algo incluso cuando no tengo nada que decir. Ya no necesito evidencia constante de que soy efectivo Y de que puedo ayudar. Puedo sentarme y ofrecer mi compañía. He estado

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en situaciones en las que mi dolor no podía entenderse y me he visto más a gusto simplemente al lado de alguien que estaba dispuesto a estar conmigo, alguien que no me exigía nada, aunque no pudiera aprehender mis sentimientos, pero significaba para mi una buena compañía humana - como un sitio al que acudir cuando estás muy mal, una presencia humana. Es mucho cuando me siento con alguien. Pero creo que ayuda decir lo que quiero decir con sentarse en silencio. Ayuda a hacer algo.

Manifestar la presencia con periodicidad: Hablo un poco cada varios minutos cuando me siento en ese tipo de silencios. Siento que el paciente tiene la necesidad de oírme hablar con frecuencia, encontrarse a sí mismo en contacto conmigo incluso aunque no pueda aún alcanzarme o establecer una interacción. No quiero que se me olvide y que se sumerja de nuevo en una soledad aislada aunque esté a su lado. Lo que le digo normalmente no exige ningún tipo de respuesta. Y si de hecho pido alguna respuesta (y no lo consigo) le indico que está muy bien así. ("Me gustaría que me dijeras, pero está bien si no lo haces.-) Mis afirmaciones, cada varios minutos, son con frecuencia sobre mí mismo, sobre lo que está pasando conmigo, sobre lo que estoy pensando, sintiendo, imaginando, deseando, o haciendo dentro de mi, mientras estoy sentado allí.

Con frecuencia en terapia con neuróticos las trascripciones de las entrevistas grabadas muestran lo que el terapeuta y el cliente dicen alternativamente: T. C. T. C., etc. El tipo de trascripciones que salen si se entrevista a los sujetos de los que venimos hablando son: T. T. T. T. T. T. T. T. a lo largo de toda la entrevista. Puede que el paciente diga algo una vez, o dos, pero puede que no diga nada de nada. El terapeuta dice algo cada varios minutos.

Procesos presentes de respuesta: Mi línea presente de pensamiento y de sentimientos son el punto de partida de mis respuestas. Pienso muchas cosas de todo tipo en estos minutos de silencio. Un minuto de silencio es mucho tiempo. Nunca podría llegar a contar todo lo que pienso y siento aunque los pensamientos y los sentimientos vinieran en unidades verbales, listas para ser nombradas. Aunque de hecho vienen en masas sentidas, tan sólo una parte de ello surge en palabras. Pongo algo de lo que pienso sentidamente en palabras para mi mismo mientras permanezco sentado. Quizás estoy rumiando algo, lo sopeso, veo otras cosas de ello, busco un modo más simple de verbalizar algo. Pero no me ciño a una u otra verbalización. Lo dejo fluir por mi mente. Decido decirlo (sea lo que sea "eso", ---este" pensamiento o sensación), no tendré todas las palabras predeterminadas. Me llegará a la boca de forma espontánea.

Ahora voy a describir de donde surgen este tipo de respuestas.

Lo que el terapeuta puede haber expresado: Algunas de mis respuestas proceden de una cadena de ideas que es bien conocida por todo terapeuta, aunque muy pocos la usen como fuente de respuestas. Esta es mi pensamiento sobre lo que acabo de decir o hacer y de porqué quizás debería haber hecho otra cosa.

Especialmente con pacientes silenciosos y que no responden, si el terapeuta dice algo y no obtiene respuesta puede pensar diez razones por las que

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puede haber sido estúpido o erróneo decirlo. Estas sensaciones suelen atosigarnos como terapeutas pero también se han convertido en una fuente de reacciones. A continuación describiré mis pensamientos en una intervención para mostrar como esa secuencia de pensamientos me lleva a sacar algo más que decir al paciente.

Supóngase que he dicho (como acabo de describir), -Sencillamente me sentaré contigo un rato. No pasa nada si permaneces en silencio."

Ahora podría descubrirme a mi mismo pensando: El silencio no está mal para mi pero esta persona necesita ayuda. Qué pasará si al haberle dicho que "no está mal- el entiende que no me interesa ayudarle, que no se ni siquiera que hay algo mal, que no comprendo que el silencio es terrible, horrible y nada de nada de ese "no está mal---. Quizás desearía poder decir algo pero no puede. Ahora hay muchas cosas que quiero decirle. Pero no hay prisa ninguna. Sólo han pasado unos segundos. Lo rumio por un momento. De alguna forma voy a decirle que sé que está sufriendo y que quiero ayudarle aunque no necesito que me hable de forma inmediata. Sé por su forma de sentarse ahí, con la cabeza echada hacia delante mirando a los pies, que está sufriendo, sin esperanza o algo de ese tipo. Pero no sé nada sobre él, y no quiero que piense que lo sé todo sobre él, que he leído su informe o que estoy en contacto con alguien que le conoce. También tendré que decirle que realmente no sé nada de él. Ahora siento que sé lo que quiero decirle, algo así como: ---La mayoría de la gente aquí realmente lo está pasando muy mal. Me gustaría ayudarte. Puede que a veces pueda hacerlo."

Pero él no sabe lo que quiero decir con ayudarle a través de que me hable. Quizás piensa que podría ayudarle en algún momento; ahora no lo estoy haciendo porque no siento que es el momento. Tendré que decirle que quiero oírle decir qué es lo que va mal, algo con lo que pueda ayudarle. Después de un rato, podría decir, "Espero que alguna vez me dirás algo sobre cómo fue que acabaste en este hospital." Luego pienso, ¿qué pasa si piensa que quiero una explicación o una defensa? Después de todo quiero conocer sus sentimientos y no los hechos en sí. Podría decirle ---Me apuesto cualquier cosa a que pasaste momentos realmente malos. No se nada de ti, quiero decir que sólo se trata de una suposicion.-

Entonces puedo pensar, "quizás se lo va a tomar como curiosidad al querer saber los trapos sucios o los hechos que le avergüenzan. Por lo que Podría decir después de un rato, ---Sea lo que sea que te hace daño dentro y que te hace sentirte mal, eso es sobre lo que me gustaría que me hablaras. Eso que te ha hecho tan silencioso y tan triste."

En estas descripciones se puede ver la secuencia de pensamientos que me lleva a responder. Se trata de la secuencia familiar en que el terapeuta tiene sus dudas sobre si lo que acaba de decir es lo apropiado y se pregunta si no fue lo correcto, etc. Todos tenemos estos pensamientos y en ellos se incluYe las razones de porque dudamos de la valía de lo que acabamos de decir. Es. necesario que éstos no se queden sólo como sensaciones incómodas. Con pacientes de comportamiento silencioso y sin respuestas podemos usar estas secuencia como fuente a la que acudir en busca de posibles intervenciones.

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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON ESQUIZOFRÉNICOS

La secuencia "imaginada del paciente": Otra secuencia de pensamientos que puede ser una fuente de respuestas o reacciones tiene que ver con el paciente. Cuando la terapia va progresando (aunque quizás el paciente todavía sigue en silencio) y me encuentro activo de muchas otras formas. Entre otras cosas, hablo más de él. Hasta ahora sólo he usado ejemplos de los primeros encuentros con pacientes que están en silencio y que no reaccionan. Los siguientes son ejemplos de lo que puedo decir una semana o dos después: -Oh Dios, sigues sentado en el mismo sitio en el que te dejé el viernes pasado. Parece horroroso que puedas estar sentado así tanto tiempo." o, "Yo no lo sé, por supuesto, pero me da la impresión de que estás muy triste. Me pregunto si te estarás sintiendo desesperado, como si todo esto no sirviera para nada.-

Al decir estas cosas en mi surge toda una secuencia de pensamientos sobre alguien que se haya desesperado y que nada podrá evitarlo. Por supuesto yo desconozco si él se siente de esa forma ( y así se lo hago saber), pero el tipo de interacción que tenemos según hablo ayuda incluso aunque el contenido de mis palabras no se le ajusten. Podría decir después de un rato: ---A veces una persona puede sentir que no vale para nada y que no es buena intentando renunciar a sí misina.-

Sopesaría eso durante un rato y luego diría: "Pero, sabes, realmente no funciona eso de tirar la toalla. Quizás intentas una y otra vez renunciar pero eso sólo te hiere."

Y luego, añadiría, ---Quizás sea doloroso incluso pensar en volver a retomar las cosas. A veces una persona siente que intentar las cosas de nuevo es como decir a la gente que no pasa nada si intentan herirte."

Y luego, mientras lo sopeso, podría decir, "Y si te hirieran, eso por supuesto nunca es igual." Y eso me llevaría algo después a otra cosa, quizas: ---En ocasiones las personas que te hieren son precisamente las personas que más deseas que te amen. Eso es lo más duro de encajar, eso creo."

Algunas de estas secuencias se ajustarían a cualquiera, pero con la misma frecuencia las secuencia no se ajustará ni siquiera al paciente. Estas son reacciones ante una persona que yo imagino, una persona triste, silenciosa, rota, desesperanzada, herida por aquellos a quien amaba, en un hospital estatal, sin los cuidados necesarios, y que no es comprendida. Según respondo a una persona así sin saber como se siente realmente, pero él me experimenta reaccionando ante él de la misma forma en que él lo haría si pudiera o quisiera hablar. El experimenta (sin necesidad de tener que entenderlo) mi intención que es centrarme  en sus sentimientos, en sus heridas como si fuera él ya que es el marco de referencia de las cosas que digo. Sus sentimientos pueden moverse, volverse un poco más vivos y quizás una sombra menos insoportable y desorganizadora de lo que lo fue antes de que él pudiera mirarlas.

Entonces quizás yo mismo también cambio. Me sorprende que ser herido por aquellos por los que uno se preocupa y por tanto no queriendo intentarlo de nuevo es demasiado específico, y probablemente erróneo. Quizás lo que ocurre es que está demasiado confuso como para sentir nada oyendo mis palabras como si fuera una música distante o un ruido procedente de alguien

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que inspira demasiado miedo como para oírlo. Empiezo a responder a          su posible confusión global. Puedo decir: ---Puede que lo que te ocurriera y lo que sientes sea todo una gran confusión que te hiere. Puede que no sepas de qué va todo esto.- Y así inicio otra secuencia quizás sin pensar específicamente que se trata de otra secuencia. Se me ocurre que toda esta confusión global podría estar repleta de un montón de cosas sin sentido. Le digo: ---Cuando una persona queda demasiado herida, en ocasiones muchas cosas extrañas tienen lugar dentro de él. Yo no se nada sobre ti pero conozco ese tipo de cosas.-

Incluso unos pocos minutos ayudan: Al menos que determinemos horas de cincuenta y cinco minutos con un paciente, éste no se lo espera. En un hospital voy a mi aire. Acudo cuando puedo. Sólo cuando realmente sé con certeza que podré ir el martes así se lo comunico al paciente. Con frecuencia no digo cuánto tiempo voy a estar. Pero no me voy bruscamente. Cuando quiero irme normalmente le digo que me iré y luego me quedo un rato más. Pero pueden pasar diez minutos más. Especialmente si estoy tenso o si el paciente ha estado rechazándome con demasiada violencia (a veces los pacientes permanecen en completo silencio excepto para decir verbalmente, ---Vete, no vuelvas nunca más, ¿puedes entender eso?-), puedo imponerle mi presencia pero sólo brevemente, tanto por él como por mi. Le digo, ---Ya se que dices que no quieres que vuelva nunca más. No estaré mucho tiempo. --- Y luego me voy pronto.

Otros pacientes, más verbales, puede que me paren en el pasillo. Hablo con ellos intensamente durante unos pocos minutos. Ellos saben que no puedo estar mucho tiempo. Aceptan que me vaya bastante pronto, pero escucho intensamente y les respondo lo mejor que puedo durante el tiempo que paso allí. De esta forma puedo mantener un buen número de relaciones que de otra manera no podría.

Es un error pensar que no deberíamos responder terapéuticamente a los pacientes si no nos podemos comprometer con ellos totalmente por un buen número de horas. Esta opinión no viene de los pacientes sino de las agencias terapéuticas y clínicas. Es cierto que si ayudas a alguien a abrir sus sentimientos puede sentirse de forma más problemática que si no se le atiende en absoluto, pero también es verdad que pudiera, como resultado, aliviar en algo su dolencia. Nos estamos protegiendo a nosotros mismos y no a los pacientes cuando decimos: "Si no puedes comprometer ciertas horas y meses, no respondas en absoluto.- Para el paciente unos pocos minutos pueden resultar una ayuda fundamental. La experiencia de tener sentido para otra persona y vivir menos autísticamente incluso durante unos pocos minutos Puede Proveerles de algo que el paciente puede mantener y con lo que puede trabajar por semanas. Menciono ésto aquí porque una de las formas en las que unos Pocos minutos pueden ayudar conlleva un principio que es importante a la hora de trabajar con pacientes silenciosos y que no reaccionan. El Principio es el siguiente:

La interacción continuada: El paciente puede vivir en interacción con migo incluso cuando no estoy con él. Digamos por ejemplo que he pasado

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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON Esquizofrénicos

unos pocos minutos -cincuenta, veinte o cinco- con mi paciente silencioso. Luego me voy. El tiene ahora más vida y se halla más alterado, quizás como si tuviera más de su ---self- dentro que lo que tenía antes. El me odia (por ejemplo) porque hago que espere y no puede soportar el dolor que surge cuando espera, por lo que lucha para aplacarlo. Ahora vuelve a estar completamente quieto, vacío por dentro. Va a comer, espera en la línea, en silencio, pensando para sí mismo, ---Puede que la próxima vez que venga le de una paliza." Visualiza todo eso, lo ve y lo siente, luego decide no hacerlo. "Puede que le diga que le voy a pegar." Experimenta todo esto, con imágenes y decide que no me va a decir nada, nunca. Come, Piensa que quizás me va a decir que el no es nada de lo que yo digo, sencillamente está rabioso por lo que le hicieron (puede que para sus adentros los llame ---el jurado- o "la máquina"), decide no decírmelo porque eso sonaría a locos. Decide no decir nada nunca. Se descubre a sí mismo hablando conmigo, diciéndome esto y aquello, vuelve a decidir no decirme nada nunca. Vuelve a la sala y se sienta en su rincón, como de costumbre, mirando al suelo. Eso es lo que le ha quedado tras haberme sentado a su lado. Da un fuerte puntapié a la silla. Su corazón palpita, está lleno de vida, rabioso. El personal se le acerca. Se apacigua. No piensa en nada o al menos lo intenta. Se anuncia una visita para otro paciente por los altavoces. Parece que se le van a derramar las lágrimas. Las retiene y se descubre a sí mismo diciéndome mentalmente lo ocupado que están sus padres y porqué no pueden acudir a visitarle. Se imagina que está llorando junto a mi, se pone furioso, decide no contarme nada, nunca, piensa que quizás me dirá que nadie le sirve para nada. Sólo ha pasado una hora desde que le dejé.

Cuando vuelvo a la semana siguiente él continua completamente en silencio como si nada hubiera pasado. Pero han pasado muchas cosas, algunas de ellas en el contexto de hablar conmigo, sentir conmigo y sentirme a mi.

Por esta razón, el tipo de interacción que tengo con un paciente me parece mucho más importante que aquello que exactamente le estoy diciendo. Incluso si no dice nada e incluso si todo lo que yo digo es estúpido y no se le ajusta en nada, creo que este tipo de interacción y señalamiento de sentimientos le provee a él de un contexto en el que vivir, imaginar y relacionarse durante muchas horas, tanto en las que estoy como en las que no estoy.

Ponerse en contacto: Aparte de estos ejemplos de lo que podría decir, también hay cosas que hago para ponerme en contacto con mi paciente. Puedo tirarme al suelo delante de él y mirarle a la cara un momento. Luego puedo explicárselo: ---A veces me entra un gran deseo de que me mires a la cara.- No lo haré durante mucho tiempo pero si nuestros ojos se encuentran una vez, me daré por contento y así se lo haré saber.

Puedo poner mi mano en su hombro o puedo acariciar su mano. Lo haría en ciertos contextos y en mi esfuerzo por llegar a él de alguna forma. La gente aislada necesita el contacto físico, especialmente los niños. Les toco de modo que no se preste a confusión. Es un mensaje, un contacto, es agarrarle la mano firmemente. 0 sostengo los hombros, manteniendo mis brazos extendidos e inclinados. Es una forma de decir, -Tú. Te estoy buscando."

PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING: LA APORTACIóN DE E.T. GENDLIN  85

Es importante, en ese momento y más adelante, que el paciente no se sienta amenazado o forzado, etc. Los abusos son muy frecuentes en los hospitales e incluso más cuando se trata de pacientes mentales. Agarrar firmemente un hombro no confunde a casi ningún paciente. En muchos contextos es la única forma clara, rápida e impactante de decir, "Estoy aquí, y sé que tú estás también aquí."

Conducta IL Silencioso pero sensible

En esta sección imagínense a un paciente que habla muy poco. Sólo ofrece argumentos resumidos casi ininteligibles y altamente comprimidos como, ---Debe ser alguien tiene una utilidad para una persona,- o, ---Me gustaría cogerlos y agitarlos.- La mayor parte del tiempo permanece en silencio. Sin embargo es muy sensible. A veces mira al terapeuta, rápidamente desvía la mirada hacia el suelo u otro lado y luego vuelve a mirarle. Puede estar sentado, alejarse rápidamente y volver otra vez. Puede saltar para atrás tres pasos si lo que digo le perturba. Puede enfadarse y parecer que anda hacia mi como si fuera a pasar por encima. Su cara dice en cada momento que algo nuevo está ocurriendo, aunque el terapeuta puede que tan solo tenga una vaga idea de lo que es.

El paciente silencioso pero sensible puede ser el mismo sujeto que antes fue silencioso e insensible. Pero también puede ser que el paciente fuera así desde el principio. Cuando permanece quieto durante largos períodos mucho de lo que dije para la conducta 1 sirve también en este caso. El paciente ', silencioso y sensible- es una categoría de comportamiento en terapia y no una categoría de pacientes.

Encajando el rechazo: En lo que a mi respecta está bien, aunque ciertamente no me gusta cuando un paciente me rechaza. Supongamos que cuando estoy sentado intentando mantener al paciente unos pocos minutos en compañía silenciosa él se levanta y se sienta en otro sitio. Yo me vuelvo a acercar y él una vez más se cambia de sitio. Yo llamo a eso ser sensible, comparado con la falta total de reacción. Ahora no es el caso en el que no tenía nada con que trabajar excepto lo que yo mismo ponía. El paciente hace Y expresa muchas cosas. Me da mucho que hacer y soy capaz de tolerarlo.

Si continua alejándose siempre que me acerco me quedo donde estoy y le dejo estar a él donde quiera. Esto es una interacción. El está ahí y sabe que Yo estoy aquí, esperando. El no se reunirá conmigo pero sabe que estoy aquí.

Mi punto de partida es que puedo ser rechazado en cualquier momento. Para él no es algo malo si yo lo puedo llevar bien. ¿Cuántas veces ha rechazado repetidamente a alguien que aún así seguía queriendo conocerle? Casi con toda seguridad nunca. Unos minutos así pueden resultar muy imPortantes. Después de un tiempo puedo irme. Antes de hacerlo quiero algún contacto con él. Puedo decirle en voz alta, ---Te veré el viernes," y luego irle voy. 0 si está más cerca puedo decirle, ---Sé que no quieres que esté aquí, pero pienso que puedo ayudarte y volveré.-

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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON ESQUIZOFRÉNICOS

 

Con frecuencia un paciente se negará a acudir a la terapia y sin embargo estará dispuesto a encontrarse con el terapeuta en la sala o en el pasillo. Sabe que es libre de irse. Por tanto, cuando sigue estando cerca de mi yo sé que no estoy imponiéndole nada contra su libertad por estar ahí. Estamos en el pasillo. Él no dice nada. Yo digo el mismo tipo de cosas que ya he señalado antes, pero esta vez su cara y su postura me responden. Yo le contesto. ---No lo sé con seguridad, pero puede que te sientas ...- cualquier cosa que saque de sus gestos y movimientos. Termino muchas de estas reacciones con, ---Pero, por supuesto, realmente no sé lo que sientes, eso es sólo lo que yo imagino-; o ---Eso es sólo lo que yo pensaba que podías estar sintiendo antes cuando saltaste para atrás alejándote de mí. -

Ahora debo mencionar una serie de procedimientos que implican mis acciones antes de que pueda seguir hablando de esta interacción terapéutica subverbal.

Estar activo: Si no se puede hacer mucha labor terapéutica es deseable que se incluya un ángulo más amplio de la acción. He descubierto que me ayuda mucho cambiar, moverme, levantarme, sentarme, ir a por un refresco, hablar de cómo me ha ido el día (brevemente), fumar, ofrecer cigarrillos (como haría con cualquiera que estuviera conmigo cuando saco un cigarrillo), y más generalmente ampliar lo que puedo hacer para incluir todo lo que me puede ocurrir.

Ofrecer una actividad que se aproxime a lo sano: Cualquier actividad de un paciente que se aproxime a lo que la gente sana hace es probablemente algo bueno. Si el paciente sólo se sienta, entonces el hecho de que mire a los ojos es algo bueno. Si siempre está en el hospital, salir a los jardines será algo probablemente bueno

 

. * DC Nota personal (Gendlin siempre busca lo bueno dentro de lo malo lo mismo ocurre en los sueños o cuando la persona esta con algo muy oscuro trágico o lúgubre, por ejemplo  menciona en su libro de sueños que ante algo muy horrible que aparece en un sueño , se apoya por ejemplo en que si la consultante ve un niño, el dice un niño trae algo bueno y desde allí acompaña, lo mismo puede aplicarse a cualquier movimiento que se da en el acompañar con tendencia negativa oscura, o  invitarlo a  tomar distancia o buscar algo bueno desde donde acompañar*

 

Mucho antes de que esté dispuesto a hacerlo yo le invito a salir conmigo afuera, a la cantina. El ni siquiera responde, quizás, pero entonces le digo que pienso que quizás más tarde quiera hacerlo y que a mí me gustaría. Este proceso va desde la máquina de chucherías y Coca-Cola, abajo a la cantina, a la tienda que hay fuera del hospital y hasta venirse al centro de la ciudad a una droguería o un bar o cualquier tienda.

Ayudar al paciente a reconectar: Mucho antes de que realmente esté preparado el paciente necesita ser invitado y ayudado a reconectarse con el mundo exterior. Los profesionales hemos coartado el campo de intervención limitándolo hasta la casi cura (que ocurre en el despacho). En ese punto otro profesional (trabajador social) es el encargado de ayudar al paciente a insertarse al mundo al que vuelve. Aún un tercer profesional (rehabilitadores vocacionales) trabaja para conseguirle un posible trabajo y así sucesivamente. Estos otros profesionales a menudo se niegan a ayudar hasta que el paciente está lo -suficientemente bien---, pero pasa que el paciente no se haya troceado en esas rodajas. Es toda una pieza y con frecuencia recae en los vacíos que existen entre nuestras profesiones. He aprendido de un modo más bien doloroso que si quiero que mi paciente siga adelante poniéndose bien, tengo que estar dispuesto a hacer estas cosas antes de que él esté ---lo suficientemente bien---. Le diré, ---Más adelante te ayudaremos a encontrar un trabajo en la ciudad; para entonces puede que tú lo desees. - Yo le digo esto en un

 

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momento en el que el paciente todavía no puede hablar. También digo, ---Sé que ahora no puedes hacerlo, pero puede que sí seas capaz de hacerlo más adelante." Ayudar a reconectarle con el mundo (y quizás en una situación diferente a la que le llevó a ponerse enfermo) es una parte esencial del proceso de ponerse bien. No debe dejarse para cuando el paciente ---esté bien" o nunca lo estará.

La esquizofrenia tiene que ver con hallarse desconectado del mundo en vez de estar en interacción con él. Uno no se puede poner bien primero y luego volverse a conectar e interactuar con el mundo.

Oportunidades de interacción: Cuando las actividades ya no sirven como vehículos terapéuticos pueden detenerse. Aparte de constituir movimientos hacia la salud, la máquina de chucherías y de Coca-Cola y las tiendas ofrecen vehículos para la interacción. Verás que muchos de mis ejemplos en las próximas secciones tienen que ver con mi interacción con un paciente frente a la máquina de chucherías o en la droguería o en ir a la sala o a la máquina del piso de abajo. Por estas razones he mencionado estas cosas aquí.

La terapia ocupacional pretendía ofrecer este tipo de vehículo - ofreciendo acontecimientos de forma que los terapeutas pudieran responder a los pacientes. En la mayoría de los hospitales esto ha degenerado hacia la fabricación de campanitas y monederos, normalmente en silencio. En gran medida se ha olvidado que esas actividades tenían la finalidad de ser ocasiones situacionales para hacer que la interacción tuviera lugar de forma que la respuesta terapéutica pudiera realizarse.

El lado interno de un sentimiento: A lo que llamo ---el lado interno" de un sentimiento es el aspecto más resguardado. Tendemos a expresar los lados externos de nuestros sentimientos.

 

 *DC Nota personal el trasfondo o el sentimiento de fondo muy cercano a la sensación sentida o la sensación sentida misma por ejemplo tengo todo esto que es así, pero hay algo más importante más sutil*

 

 

Eso nos mantiene protegidos y hace a la otra persona insegura. Decimos, ---Esto y esto (que hiciste) me ha herido." No decimos, ---Esta y esta debilidad mía me hicieron sentirme herido cuando hiciste o dijiste esto y esto otro. -

Para encontrar este lado interno de mis sentimientos sólo necesito preguntarme ---¿Por qué? - Cuando veo que estoy aburrido, enfadado, tenso, herido o preocupado, me pregunto, ---¿Por qué? - Así, en lugar de "Me aburres, - o "Esto me enfurece---, encuentro el ---por qué- dentro de mí que lo hace de ese modo. Eso siempre es más personal y positivo y mucho más seguro de expresar. Es sorprendente lo positivo que pueden ser nuestros sentimientos que primero surgieron en forma de enfado, impaciencia, aburrimiento, o crítica. Sin embargo, es natural ya que nuestras necesidades respecto del paciente son casi todas positivas para él. Necesito ser efectivo al ayudarle. Necesito tener éxito en ayudarle a llegar a su verdad y a desarrollar una forma de vivir. Necesito sentirme terapéutico. Cuando mis sentimientos se hayan constreñidos, tensos, mal, tristes o críticos, es porque nos hemos salido de nuestra trayectoria (en relación a las necesidades positivas que tengo con él).

Estar abiertos a lo que pueda surgir: Una respuesta en sí misma no es ni correcta y errónea. Se debe ser sensible al siguiente momento, a la reacción del paciente a la respuesta. Si puedo responder sensitivamente y bien a su

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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON ESQUIZOFRÉNICOS

 

reacción, incluso si he dicho algo estúpido o doloroso, emergerá una interacción positiva y llena de significado.

Yo solía sopesar si estaba a punto de decir alguna cosa correcta o errónea. Si era errónea (como podría deducir de la reacción del paciente) no hubiera sabido que hacer. Ahora dedico un tiempo para que mis sentimientos se aclaren, pero una vez que se sienten adecuadamente ya no me pregunto demasiado si es acertado o erróneo expresarlo. Por el contrario, tengo una gran curiosidad, sensibilidad y estoy preparado para encajar cualquier reacción que reciba. Esta puede decirme que lo que dije era erróneo, pero no pasará nada si ahora respondo con sensibilidad a lo que se me ha corregido. Luego veo cuál es su próxima reacción y es a eso a lo que tengo que responder en el próximo movimiento.

Casi cualquier cosa es una oportunidad para una mayor interacción: Bajo estas circunstancias tiene lugar una interacción muy intensa y repleta de acontecimientos. Quizás por parte del paciente es no verbal, pero visible y activa. Por parte del terapeuta implica tanto los movimientos y las expresiones faciales concretas como las verbalizaciones de sus procesos de pensamiento. Muchos terapeutas han señalado la "exquisita sensibilidad de los pacientes esquizofrénicos. Hay una gran cantidad de respuesta subverbal por parte del paciente. El terapeuta debe responderle para que la interacción siga progresando.

Por tanto, cuando he sacado a un paciente para ir a una tienda y después quiero dejar de hacerlo, puedo de hecho agradecer la dificultad. Es una ocasión especial para una interacción más cercana. Tendré que decirle que me siento mal por no cumplir mi promesa, quizás decirle que recuerdo bien que yo fui quien le invitó en primer lugar. También le diré que siento que esto no es ninguna ruptura o algo así. Yo quiero verle bien pronto y que sea capaz de ir solo a los sitios. Ya no me siento útil sacándole y no me siento bien si pienso que no soy útil.

En estas últimas secciones he enfatizado sentimientos terapéuticos difíciles, problemáticos y malos porque nos ofrecen una gran riqueza de fuentes para responder de forma positiva y personal. Por supuesto también tengo muchos sentimientos buenos. Y para éstos también necesito unos momentos para encontrar el modo de decirlos. Sin embargo, es más valioso que justo en esos casos en los que nos sentimos bloqueados, o sentimos que hemos metido la pata o que estamos muy desorientados con lo que pueda venir, poseemos incipientes respuestas terapéuticas si dejamos que lo que sentimos se aclare en nosotros mismos. Después de todo, el paciente es alguien que tiene dificultades para relacionarse. El paciente puede superar estas dificultades sólo si el terapeuta las supera según las siente en términos de sí mismo.

Si el paciente no puede soportar ninguna respuesta mientras habla: En ocasiones un paciente que dice algunas cosas tras un largo silencio se encuentra demasiado dolorosamente sensitivo y no puede soportar nada que yo diga en respuesta. Si se retuerce de dolor a cualquier cosa que le digo, permanezco en silencio. Sencillamente asiento cuando entiendo o le pido que me lo repita. Guardo mis respuestas y las hago más tarde, cuando ya no está intentando decirme nada. En ese momento las hago mías en vez de cargarlas

 

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PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING: LA Aportación DE E.T. GENDLIN 

 

 

sobre él. Algunos pacientes pueden soportar cualquier cosa que les diga, pero no pueden soportar esas mismas cosas como implicaciones de lo que ellos han dicho. Es como si lo que ellos dijeron es todo lo que podía soportar.

El discurso comprimido y difícil de entender de los pacientes puede responderse parte por parte: Cuando una persona autística aislada al final intenta hablar con alguien veinte alusiones significativas pueden solaparse unas a otras en una sola frase. Le diré: ---Espera un momento. Quiero entenderlo. Comprendí cuando dijiste esto y esto, y sé, pienso, que esto te hizo sentir así y así. ¿Es eso correcto? (Sí) Y luego dijiste…, y yo no supe lo que quisiste decir con eso. Te entendí hasta ese punto. Repítelo desde ahí. ¿Lo he oído bien? - El paciente puede haber dicho diez o veinte cosas antes de que yo le parara, y yo sólo cogí lo primero que dijo. Pero el paciente pronto se alegra de repetirlo y extenderlo a medida que siente que el terapeuta realmente quiere comprender cada cosa y de ahí en adelante de hecho comprendo todo, cosa por cosa.

Si le dejara hablar todo seguido entonces sólo puedo darle una respuesta general que no afecta al autismo solitario del paciente. Se necesita esta comprensión poco a poco e ir respondiendo a cada cosa.

Conducta III: Verbal pero externalizado

El tercer tipo de comportamiento en las entrevistas característico de muchos sujetos hospitalizados es la verbalización libre y orientada a la realidad, nada de ella es -relevante terapéuticamente- en su sentido normal. Tiene que ver con los acontecimientos externos, sobre lo que hicieron o hacen los demás, sobre lo que ocurrió durante la semana, etc... Esta tercera categoría es común no sólo en los hospitales sino también en pacientes ordinarios de psicoterapia. Casi todos los terapeutas han trabajado durante un buen período de tiempo con un sujeto que casi nunca hablaba de sus sentimientos y sus significados afectivos, casi siempre lo hará sobre situaciones y acontecimientos. Acudir a terapia puede significar mucho para estas personas. Puede ser como una especie de salvavidas. Se sabe que algo importante está ocurriendo. Pero no es psicoterapia, como bien muestran las repeticiones a lo largo de los años. Sin rechazar o destruir el apoyo que tan desesperadamente se necesita en una relación de este tipo, ¿cómo podemos hacer surgir el proceso terapéutico que se requiere?

Este grupo incluye cierto número de nuestros pacientes hospitalizados aparte de la mayoría de nuestros sujetos normales. Por tanto, no se debería suponer con demasiada facilidad que el discurso externalizado indica un gran miedo, o un -ocultamiento esquizofrénico del afecto---, o una represión de tamaño casi inaudito. Quizás el discurso externalizado también indique que el sujeto no siente que sea apropiado expresar sus sentimientos. Ya sea el sujeto etiquetado de normal, neurótico o esquizofrénico, el comportamiento verbal externalizado presenta el mismo problema y demanda algunas de los mismos tipos de respuesta del terapeuta.

El marco interno de la referencia redefinida: Responde de tal forma que lo que digo sobre los sentimientos del sujeto puede ser comprobado por éste si se refiere directamente a lo que siente. Con bastante frecuencia, desafortunadamente, no intentará comprobarlo, no prestará atención interna a su significado sentido. Pero mis respuestas las formulo de forma que él pueda encontrar y sentir lo que digo. No necesito corregir mis respuestas ya que si no es acertada también puede ofrecer buenos resultados: "No, realmente es más de esta otra forma..."

Rogers (1951) denominó a este tipo de respuesta terapéutica ---tomar el marco de referencia interno del cliente---. Según la defino yo, estas respuestas dicen algo a lo que el cliente puede encontrar y sentir directamente. No se trata de una explicación, de una generalización o de una definición comportamental. Este tipo de respuestas va desde las unidades bien definidas del discurso a una masa aún no definida de significados y sentimientos personales que el sujeto tiene a medida que habla.

Por ejemplo, si el cliente está irritado (así lo dice o muestra) o más exactamente, si pudiera estar irritado (ya que con frecuencia mi primera impresión es errónea), además de una unidad bien definida (como "irritado---) también hay siempre una mezcolanza de sensaciones y significados. Esta irritado conmigo por haber hecho esto y esto otro porque parecía que no me preocupaba por él en cierta forma y esto le irritaba porque se sentía fortalecido y ahora se siente mal. Esta cadena es sólo un ejemplo del matiz que se haya siempre implícito en los significado sentidos. El movimiento terapéutico en profundidad se compone de ese tipo de pasos dentro de un significado sentido. Quiero responder al significado sentido de tal manera que él le prestará atención y se moverá desde ahí. Puedo hacerlo señalando, dirigiendo mis palabras a "esta forma global de sentir- sin necesidad de conocer demasiado sobre ella.

Un referente sentido imaginado: Incluso cuando conozco perfectamente que el cliente no está trabajando nada me pregunto a mí mismo, ¿en que estaría trabajando si él hubiera dicho esto o esto otro como parte de su exploración terapéutica? Eso me lleva a sentir o imaginar un aspecto de ese asunto que él pudiera sentir y que puede poner en marcha un proceso terapéutico.

Creando un ---eso-: Incluso cuando el paciente no indica que tiene algún matiz del significado sentido, yo lo creo.

Me lo imagino: una sensación sentida de "todo eso" que tiene, siente, y a lo que podría prestar atención. No tengo ninguna idea concreta de lo que pudiera ser, pero puedo responder con profundidad incluso sólo con mi sensación vaga de eso. Por ejemplo, dice, ---Me está exprimiendo completamente- (queriendo decir que su mujer se va a divorciar). Sé que ahora no está trabajando en nada de forma terapéutica. Pero si lo estuviera haciendo, podría fijarse en esa sensación global de los significados sentidos relacionados con su matrimonio, con sus sensaciones de indefensión, su pasividad, su gran irritación, con su sensación de que algunas de sus percepciones son después de todo realistas y dignas de tenerse en cuenta. Quizás su próxima afirmación me permitirá una vez más señalar a un referente sentido. Casi siempre me oriento a los referentes sentidos.

Dirijo mis interpretaciones al discurso o al comportamiento del sujeto que me lo sugirió: Sea cual sea la conclusión o impresión general que tengo

 

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de él la obtengo de él mismo - de su comportamiento y su discurso. Se la puedo devolver mejor si recuerdo cómo él me sugirió esta impresión. Así puedo responder a esa sensación más específica en vez de darle sólo una conclusión general. Por ejemplo, puedo decirle, "Cuando dijiste ... me hizo pensar que

Cualquier cosa es ---un punto de partida de algo más-: Puedo centrarme en cualquier cosa que ha dicho tomándolo como punto de partida de una comunicación más personal. Sí el paciente me ve fumando y dice, "Fumar es malo para tu salud", yo lo tomo como un punto de partida para relacionarse conmigo, hablar de Mi, tocarme, discutir tanto mis comportamientos destructivos como los suyos, etc. De forma similar, si el paciente dice, ---¿Puedes conseguirme un pase de fin de semana?" (sabiendo que no puedo) se puede convertir en un punto de partida para una conversación sobre mí, él, sobre el deseo de salir del hospital, de ir a casa, sobre la gente a la que podría ver si saliera, etc. Evidentemente, nueve de diez intentos para iniciar la conversación se verán frustrados, pero el décimo lo puedo conseguir.

Respuesta retroactiva: Si pienso que me hubiera gustado responder de alguna otra forma hace unos minutos, o unas semanas, así lo hago ahora. Antes solía pensar que tenía que esperar a que el cliente sacara el tema de nuevo. Puedo decir: "¿Sabes?, hace una semana cuando dijiste tal y tal, bien, pues ahora lo he pensado de nuevo y pienso que      ......

Nada que no se pueda mencionar: Cualquier cosa que parece que no se puede mencionar es realmente una oportunidad para relacionarse de forma más directa. Si el cliente sugiere alguna cosa muy dolorosa o temible, yo le respondo. Creo que el cliente ya tiene y vive esa cosa, si realmente está ahí y que yo no puedo protegerle de eso. Solo puedo elegir si dejarle a su aire con eso o mantener la compañía interactiva también con eso. No espero a que el cliente lo saque por su cuenta. Probablemente está intentándolo ahora lo mejor que puede. Yo respeto al cliente, pero no a la trampa en la que se encuentra.

Componente de dos caras: También deben incluirse las razones por las que no se menciona algo. Cuando algo de mis sensaciones me inhibe a la hora de expresar algo, también puedo expresar eso que me lo impide y de hecho puedo expresar el componente de dos caras cuando antes sentía que ni siquiera podría expresar el primer sentimiento.

Reconocimiento positivo: El último ejemplo ilustra un caso especial, el caso en el que necesito poner un límite o llamar la atención sobre algún comportamiento. Lo puedo hacer con más facilidad (y pienso que más terapéuticamente) cuando encuentro y verbalizo la confianza positiva del paciente de actuar de esa forma. Por ejemplo, puede que no le deje al paciente tocarme o agarrarme. Le detendré, pero con las mismas palabras y gestos intentaré responder positivamente al deseo positivo de cercanía o de relaciones físicas. Le tocaré con mi mano mientras le mantengo a distancia, le miraré a los ojos y le confesaré que yo pienso que la cercanía física es Positiva y que el recibo de buen agrado, aunque pienso que no puedo permitírselo. El efecto final de esta forma de poner límites es terapéutico y

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positiva, ya que no sólo he expresado el límite, sino que además también he podido conciliar la confianza positiva del cliente.

Se debe ofrecer significados afectivos: El paciente habla y quizás le da mucho valor al hecho de tener alguien cerca que se preocupe en escucharle, pero no dice nada de relevancia terapéutica. Yo soy entonces quien se encarga de expresarle los sentimientos y los significados sentidos. A veces tengo que repetir los acontecimientos de tal forma que el significado sentido probable aparezca. Por ejemplo: "Así que tu madre y tu marido deciden incluso a qué lavandería debes mandar tu ropa. Supongo que ellos lo deciden todo. ¿No tienes mucho espacio para ti en casa, ¿eh? Debe ser algo sofocante ¿no? - (el paciente no dice nada). Al principio la única reacción del paciente pude ser una mirada en blanco breve tras la cual concluye lo que estuviera diciendo. Siempre le dejo que ignore lo que le digo y que siga hablando; eso le ayuda a soportar esos sentimientos que expreso.

Sinceridad del terapeuta: El paciente puede vivir adecuadamente sólo con lo que hay ahí. No hay forma de vivir con lo que no es, con falsedades, con papeles artificiales llevados a cabo por psicólogos. No se puede aprender a vivir con lo falso, independientemente de lo bueno que pueda ser esa falsedad. Por otro lado, decir la verdad ayuda porque ya está presente y se puede aprender a vivir con ella mejor y de forma diferente. Que el terapeuta se comprometa con la verdad tiene otra ventaja: la verdad tiene su propio dispositivo de comprobación dentro del amasijo experiencial del paciente (y del terapeuta). Para buscar la verdad no necesitarnos ser brillantes, o suponer acertadamente, o elegir adecuadamente.

La respuesta centrada-en-el-cliente: Cuando el paciente dice, hace, supone, o expresa algo, la mejor respuesta sigue siendo la centrada-en-el cliente. En ese tipo de respuestas intento verbalizar llana y puramente mi impresión de lo que quiere decir o sentir el paciente en este momento. No hay nada tan poderoso y que ayude tanto como esto. Le permite al paciente saber que ha sido entendido; centra su atención en sus referentes sentidos de forma que pueda comprobar lo que se ha dicho y llevarlo más allá; le muestra que yo considero que sus significados sentidos son la base última para decidir lo que es verdad y lo que no lo es; genera el proceso terapéutico del movimiento experiencial; tiende a llevarle a prestar atención directamente a sus significados sentidos sin distorsionarlos por lo que él o yo podemos pensar; introduce los aspectos privados apenas soportables dentro del mundo interpersonal no autístico; hace que el paciente experimente no sólo lo que ya sabe que siente, sino también lo que casi siente (de forma que consiga sentirlo con claridad, después de haberlo verbalizado); mantiene mi propia persona y mis sentimientos separados de su persona y de sus sentimientos de tal modo que hay espacio suficiente para ser claros; y es la única forma que conozco para vivir y renacer. Este tipo de proceso interaccional provee solidez, intenciones claras, simplicidad, respeto y nos mantiene abiertos a lo que pueda venir. Por tanto, puede surgir la sensación implícita positiva de confianza y el sujeto puede volverse más vivo de un modo tal que reduce la desesperación y altera la propia cualidad de esos sentimientos.

 

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PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING: LA Aportación DE E.T. GENDLIN 

 

Por tanto, los diferentes procedimientos que he descrito se usan primordialmente cuando el paciente no interactúa conmigo, no dice, expresa o actúa nada significativo. Cuando a través de cualquiera de estos procedimientos se consigue comunicar significativamente entonces mi respuesta es del tipo que ya desde hace mucho tiempo se ha asociado a la terapia centrada-en-el cliente: el esfuerzo de sentir con precisión el significado sentido del cliente en ese momento y de comunicarle mi entendimiento de ese significado con tanta claridad como sea posible.

 

REFERENCIAS

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